Sindrome de Congestión Venosa Sistémica
La mayoría de nosotros podemos estar de acuerdo en que el desarrollo de una congestión venosa en los pulmones (edema pulmonar) debido a una sobrecarga de líquidos puede conducir a malos resultados para el paciente. Esto se puede ver con bastante facilidad mediante una ecografía pulmonar o una radiografía de tórax. Sin embargo, pocos sabemos realmente cómo evaluar otros órganos que pueden verse afectados por la congestión venosa, como el hígado, el intestino y los riñones. Esto es importante para comprender los signos tempranos de la congestión venosa como pueden ayudarnos a limitar la administración de líquidos, buscar causas subyacentes de insuficiencia cardíaca derecha, iniciar una terapia vasopresora adecuada y disminuir el riesgo de daño significativo en los órganos diana, como una lesión renal aguda.
Para ayudarnos con esto, William Beaubien-Souligny , Philippe Rola , Korbin Haycock , Rory Spiegel desarrollaron un protocolo de ultrasonido de 4 pasos: el puntaje de ultrasonido de exceso venoso ( VExUS ) que es un examen que evalúa y puntúa la gravedad de la congestión venosa no solo de la VCI sino también del hígado, el intestino y los riñones.
Cuándo utilizar la ecografía para la congestión venosa
La evaluación de la congestión venosa mediante ecografía en el punto de atención (VExUS POCUS) se puede realizar cuando se intenta evaluar el estado de los líquidos del paciente. Esto puede ser especialmente importante en pacientes con shock séptico, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal aguda para ayudarnos a obtener la información necesaria para iniciar líquidos, suspenderlos, aumentar diuresis o elegir vasopresores.
Este examen debe realizarse en conjunción con el cuadro clínico, los valores de laboratorio y el estado hemodinámico del paciente. También debe combinarse e interpretarse junto con los hallazgos de la ecografía cardíaca cuando sea posible.
La puntuación VExUS puede brindarle evidencia de congestión venosa en el hígado, el intestino y los riñones para ayudar a predecir signos tempranos de daño en los órganos diana y permitirle cambiar u optimizar su enfoque de manejo de líquidos para el paciente.
Órganos a evaluar mediante el protocolo de puntuación de ultrasonido VExUS
A continuación se muestran los órganos que se evaluarán mediante el protocolo de ecografía VExUS. Se puede obtener una visión de la congestión venosa desde varios puntos antes de que la sangre ingrese al corazón derecho.
- Vena cava inferior
- Hígado (venas hepáticas)
- Intestino (vena porta)
- Riñones (venas intrarrenales)
Preparación de la máquina
- Lo ideal es colocar la máquina en el lado derecho del paciente para poder escanear con la mano derecha y manipular los botones de ultrasonido con la mano izquierda.
- Transductor: Lo ideal es utilizar una sonda curvilínea, ya que puede proporcionar una mejor resolución de los vasos, pero también se puede utilizar una sonda de matriz en fase.
- Preajuste: abdominal
- El indicador debe estar en el lado izquierdo de la pantalla.
- Su sistema de ultrasonido debe tener la capacidad de Doppler de onda de pulso . La mayoría de los sistemas con carrito la tienen. Lamentablemente, la mayoría de los ecógrafos portátiles no tienen esta capacidad.
Puntuación VExUS
Paso 1: Evaluación de la VCI
Adquisición de la vista de la VCI con ultrasonido:
Coloque la sonda en la posición subxifoidea y obtenga la VCI en la vista de eje largo.
Interpretación de las mediciones de la VCI:
Evaluar el tamaño y la colapsabilidad de la VCI.
Si el diámetro máximo de la VCI es <2 cm, no hay congestión venosa significativa (al menos relacionada con el corazón). Puede detener el examen aquí y la puntuación VExUS es 0 .
Si la VCI es > 2 cm, continúe con los siguientes pasos.
Paso 2: Evaluación Doppler de vena hepática
Adquisición de la vista de la vena hepática con ecografía:
Hay tres venas hepáticas: la derecha, la media y la izquierda. Puede utilizar cualquiera de estas venas para evaluar los patrones Doppler de las venas hepáticas, pero las venas hepáticas media y derecha suelen ser las más accesibles, ya que la vista de la vena hepática izquierda puede verse oscurecida por los gases intestinales o estomacales. A continuación, se muestra una figura de TC que muestra aproximadamente dónde debe colocar la sonda para apuntar a venas hepáticas específicas.
A continuación se muestran los pasos para obtener los trazados Doppler de las venas hepáticas:
- Obtenga una imagen 2D de la VCI y las venas hepáticas en eje transversal.
- Coloque el Doppler de flujo color sobre las venas hepáticas a medida que ingresan a la VCI. Debería ver un flujo AZUL (se aleja de la sonda)
- Coloque la muestra Doppler de onda de pulso en una vena hepática antes de que ingrese a la VCI.
- Iniciar Doppler de onda de pulso
Interpretación de los hallazgos del Doppler de la vena hepática:
El Doppler de la vena hepática se compone de una onda sistólica (onda S) y una onda diastólica (onda D). A medida que aumenta la congestión venosa, se producirán alteraciones de estas ondas con estos patrones típicos:
Paso 3: Evaluación Doppler de la vena PORTAL
Adquisición de la vista de la vena porta con ultrasonido:
Considero que la vena porta es probablemente la vena más fácil de encontrar (en comparación con las venas hepática e intrarrenal). Esto se puede hacer colocando la sonda en la línea axilar media derecha .
A continuación se muestran los pasos para obtener los trazados Doppler de las venas hepáticas:
- Obtenga una imagen 2D de la vena porta derecha
- Coloque el Doppler de flujo color sobre la vena porta derecha. Debería ver un flujo ROJO (hacia la sonda)
- Coloque la muestra Doppler de la onda de pulso en la vena porta derecha
- Iniciar Doppler de onda de pulso
Interpretación de los hallazgos de la ecografía Doppler de la vena porta VExUS Score:
El Doppler de la vena porta es normalmente monofásico con poca o ninguna variación. A medida que aumenta la congestión venosa, se observará un aumento de la pulsatilidad. El índice de pulsatilidad = (Vmax – Vmin)/Vmax .
Paso 4: Evaluación Doppler venosa intrarrenal
Adquisición de la vista de la vena intrarrenal con ecografía:
La evaluación de las venas intrarrenales es probablemente la evaluación más difícil de realizar de todos los vasos sanguíneos. Esto se debe a que las venas intrarrenales son bastante pequeñas y los patrones de respiración del paciente pueden limitar sus vistas. Pero no se desanime y siga haciendo todo lo posible para obtener estas vistas. Con la práctica, mejorará en la adquisición de estas vistas.
Observe los riñones a ambos lados en la línea axilar posterior. Encienda el Doppler color y luego busque los vasos interlobulares . Coloque la muestra Doppler de onda de pulso donde vea la mejor señal Doppler color y active el Doppler de onda de pulso. SUGERENCIA : Es posible que deba ajustar la escala y la ganancia del Doppler color y de onda de pulso para obtener configuraciones óptimas. He descubierto que tener la escala Doppler color alrededor de 10-25 cm/s es ideal.
Los vasos son tan pequeños que podrá detectar TANTO el flujo arterial como el venoso de los vasos intrarrenales en la misma vista. Para el examen VExUS, se centrará principalmente en el componente venoso (la parte inferior del trazado Doppler). Aquí hay una imagen que le muestra cómo hacerlo:
Interpretación de los hallazgos del Doppler de la vena intrarrenal:
El patrón Doppler de la vena intrarrenal suele ser un flujo monofásico continuo. A medida que la congestión venosa comienza a aumentar, se produce una disminución del componente sistólico de la onda con progresión a bifásica (fases sistólica/diastólica) y con la congestión renal que conduce a la ausencia total de flujo sistólico, mostrando solo flujo monofásico (solo fase diastólica).
La puntuación VExUS: uniendo todos los elementos
Esta imagen a continuación reúne todo, incluso cómo interpretar los criterios y resultados de VExUS.
Puntuación de la ecografía VExUS:
- Grado 0 : VCI <2 cm = SIN congestión
- Grado 1 : VCI > 2 cm con cualquier combinación de patrones normales o levemente anormales = congestión LEVE
- Grado 2 : VCI > 2 cm y UN patrón severamente anormal = Congestión MODERADA
- Grado 3 : VCI > 2 cm y > 2 patrones severamente anormales = congestión GRAVE
Obviamente, la puntuación VExUS es simplemente otra herraienta para ayudarnos en reanimación que se puede obtener con la ecografía en el punto de atención (POCUS). No dice exactamente QUÉ está causando la congestión venosa, pero puede brindar detalles de la gravedad relativa del síndrome de congestión venosa de órganos terminales más allá de VCI en el paciente. Nos permite pensar en las posibles causas subyacentes de la congestión venosa, como sobrecarga de líquidos, insuficiencia cardíaca derecha , hipertensión pulmonar, disfunción ventricular izquierda, etc. A partir de ahí, podemos utilizar POCUS u otras modalidades de diagnóstico para ayudarnos a dilucidar y controlar aún más los problemas subyacentes que causan la congestión venosa (síndrome VExUS).
Actualizacion del uso de la ecocardiografia para la valoracion de inestabilidad hemodinamica
Bibliografia:
VExUS | Sobrecarga y Congestión Venosa | Flujo Doppler. https://www.youtube.com/watch?v=ZV7ied7oOJI
VExUS: nuevo sistema de valoración de la congestión venosa con POCUS. Cerrando el círculo del manejo del Shock. https://anestesiar.org/2020/vexus-nuevo-sistema-de-valoracion-de-la-congestion-venosa-con-pocus-cerrando-el-circulo-del-manejo-del-shock/
Aplicaciones clínicas del sistema de medición del exceso venoso por ultrasonidos (VExUS): revisión conceptual y series de casos. https://theultrasoundjournal.springeropen.com/articles/10.1186/s13089-021-00232-8
Puntuación de ecografía VExUS: evaluación de la sobrecarga de líquidos y la congestión venosa. https://www.pocus101.com/vexus-ultrasound-score-fluid-overload-and-venous-congestion-assessment/
Descifrando VExUS: una guía práctica para la evaluación ecográfica de la congestión venosa en el punto de atención. https://theultrasoundjournal.springeropen.com/articles/10.1186/s13089-024-00396-z