Hantavirus

Información evidencia

El Virus Andes (Andes orthohantavirus, ANDV) es un orthohantavirus zoonótico que causa el síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) en humanos, una enfermedad grave con una tasa de letalidad del 20-45%. Es endémico en Chile y el sur de Argentina, donde ocurren brotes estacionales anuales. [1-2]

Características virológicas

El ANDV pertenece al género Orthohantavirus, familia Hantaviridae, orden Bunyavirales. Es un virus envuelto de 80-120 nm de diámetro con un genoma de ARN de cadena negativa segmentado en tres partes: segmento pequeño (S) que codifica la nucleocápside, segmento mediano (M) que codifica las glicoproteínas de envoltura (Gn y Gc), y segmento grande (L) que codifica la ARN polimerasa dependiente de ARN. [2]

Reservorio y transmisión

Reservorio natural: El principal reservorio es el roedor Oligoryzomys longicaudatus (colilargo), presente en áreas rurales del centro y sur de Chile. [1] Otras especies de roedores sigmodontinos también pueden albergar el virus, incluyendo Abrothrix longipilis, Abrothrix olivaceus y Loxodontomys micropus. [3-4]

Vías de transmisión:

Zoonótica (principal): Inhalación de aerosoles contaminados con orina, heces o saliva de roedores infectados [1-2]
Persona a persona (única entre hantavirus): El ANDV es excepcional entre los hantavirus por su capacidad de transmisión interhumana, documentada epidemiológica y molecularmente en Argentina y Chile. La transmisión ocurre principalmente por contacto cercano e íntimo con personas sintomáticas, especialmente parejas sexuales (riesgo 17.6% vs 1.2% para otros contactos domésticos) [1-2][5]

Un estudio prospectivo de 2024 demostró que el ANDV se excreta en fluido crevicular gingival, saliva y secreciones nasofaríngeas hasta 16 días después del inicio de síntomas, apoyando la transmisión por vías respiratorias y salivales. [1] Estudios ultraestructurales muestran replicación viral en epitelio alveolar pulmonar, macrófagos y glándulas salivales submandibulares. [6]

Epidemiología

Distribución geográfica: Chile (regiones de Coquimbo a Aysén, 30-46°S) y sur de Argentina. [2][4] Se diagnostican aproximadamente 300 casos de SCPH anuales en las Américas, principalmente en Argentina, Brasil y Chile. [2]

Población afectada: Edad mediana 34 años (rango 0-86), 70-80% hombres. El 80% de casos ocurren en residentes de áreas endémicas rurales, 20% en visitantes. [2]

Factores de riesgo: Trabajo forestal o agrícola, deshierbe, construcción, demolición, limpieza de casas previamente desocupadas, actividades que levantan polvo en sótanos, áreas de almacenamiento o establos. [2]

Brotes notables de transmisión persona a persona

Figure 1. Epidemiologic Analysis of the 2018−2019 Outbreak of Andes Virus (ANDV) Hantavirus Pulmonary Syndrome and Transmission Dynamics in Humans.

“Super-Spreaders” and Person-to-Person Transmission of Andes Virus in Argentina. N Engl J Med. 3 de diciembre de 2020.

Used under license from The New England Journal of Medicine.

La figura muestra el análisis epidemiológico del brote de Epuyén 2018-2019, que afectó a 34 pacientes con 11 muertes. El análisis filogenético demostró que todos los casos se agruparon como un único evento de introducción zoonótica, seguido de transmisión sostenida persona a persona impulsada por tres «supercontagiadores» que asistieron a eventos sociales masivos mientras estaban sintomáticos. [5]

Brotes históricos importantes:

1996, El Bolsón, Argentina: Primer brote documentado con transmisión persona a persona (16 casos epidemiológicamente vinculados) [5]
2018-2019, Epuyén, Argentina: 34 casos confirmados, 11 muertes. El número reproductivo (R) alcanzó 6.5 durante eventos de supercontagio, pero disminuyó de 2.12 a 0.96 tras implementar aislamiento y cuarentena [5]

Los estudios genómicos muestran que las cepas Epuyén/18-19 y Epilink/96, separadas por 22 años, tienen mínima divergencia genética, sugiriendo que los rasgos que permiten la transmisión persona a persona se mantienen en poblaciones de reservorios sin necesidad de adaptación viral. [5]

Manifestaciones clínicas

Período de incubación: Promedio de 18 días (rango 5-50 días). [1-2]

Espectro clínico:

Enfermedad subclínica o leve: Síntomas inespecíficos iniciales (fiebre, mialgias, cefalea)
SCPH grave (>50% de casos): Compromiso severo de pulmones y corazón, los dos órganos diana principales [1]

Fisiopatología: Las células endoteliales de capilares y vasos pequeños son los principales objetivos del virus. El aumento de la permeabilidad vascular es central en la patogénesis, causando edema pulmonar de inicio rápido por fuga microvascular, seguido de shock cardiogénico. [1-2]

Viremia: El ARN de ANDV puede detectarse en sangre hasta 2 semanas antes del inicio de síntomas y durante la enfermedad sintomática, persistiendo semanas después de la resolución de síntomas. [2]

Letalidad: 20-35% en casos reportados en Chile y Argentina. [1] En Argentina, la tasa de letalidad ha mostrado tendencia a la disminución desde 1995, pasando de 21-50% a 21.4% en el período 2009-2017. [5][7]

Diagnóstico

Sospecha clínica: Pacientes con residencia o viaje reciente (5-50 días) a región endémica, presentando fiebre persistente (>48h), cefalea, mialgias, manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, diarrea) y disminución marcada de plaquetas. En enfermedad avanzada: tos, disnea, hipoxia e infiltrados pulmonares bilaterales. [2]

En regiones endémicas de ANDV: Contacto cercano con paciente infectado en los 40 días previos, particularmente contacto sexual o dormir en la misma habitación, debe considerarse factor de riesgo. [2]

Métodos diagnósticos:

Serología (más utilizada): Anticuerpos IgM contra proteína nucleocápside presentes al inicio del pródromo febril; IgG presentes al final del pródromo. Método estándar: ELISA [2]
RT-qPCR: Sensible y específico, diseñado para detectar segmento S. Cargas virales más altas en capa leucocitaria que en plasma. Puede detectar ARN de ANDV hasta 2 semanas antes del inicio de síntomas y semanas después de resolución [2]

Tratamiento

No existe tratamiento antiviral específico aprobado. El manejo es de soporte avanzado. [2]

Soporte crítico:

Monitoreo cuidadoso de signos clínicos, balance hidroelectrolítico, presión arterial y producción de orina
Oxigenación, ventilación mecánica si necesario
Fármacos vasoactivos junto con fluidos para hipotensión y shock
ECMO veno-arterial: Frecuentemente requerido dado el patrón hemodinámico único del SCPH (hipovolemia, disfunción sistólica y edema pulmonar por aumento de permeabilidad) [2][8]

Terapias experimentales:

Ribavirina: Efectiva en modelos animales de ANDV cuando se administra antes del inicio de viremia. Un ensayo clínico pequeño en fase cardiopulmonar no mostró beneficio de supervivencia [2][9]
Favipiravir: Efectivo en modelos animales de ANDV y SNV cuando se administra antes de viremia [2]
Plasma convaleciente: En estudio abierto en Chile, la mortalidad en pacientes tratados fue menor que en grupos de comparación no aleatorizados [2]
Anticuerpos monoclonales: Resultados prometedores in vitro y en modelos animales [2][10]
Icatibant (antagonista del receptor de bradicinina): Usado en varios pacientes con HFRS grave [2]

Recomendación clave: Pacientes con SCPH sospechado, presuntivo o confirmado deben transferirse a centro con unidades de cuidados críticos y acceso a ECMO. [2]

Prevención y control

Medidas de salud pública:

Aislamiento de casos confirmados
Cuarentena de contactos posibles
Uso de equipo de protección personal apropiado por trabajadores de salud para prevenir transmisión nosocomial [5]

El brote de Epuyén demostró que estas medidas redujeron efectivamente el número reproductivo de 2.12 a 0.96, controlando la transmisión. [5]

Profilaxis post-exposición: Se ha propuesto evaluar tratamiento temprano con favipiravir (antes de viremia), ribavirina (con viremia) o anticuerpos neutralizantes para contactos domésticos cercanos de casos de ANDV, personas expuestas tras accidentes de laboratorio de alto riesgo, o en eventos de supercontagio. [2]

Vacunas: No hay vacunas aprobadas para uso en Europa y las Américas. Se necesitan vacunas seguras y efectivas, especialmente en las Américas donde circulan hantavirus letales. [2]

¿Le gustaría explorar las estrategias específicas de manejo en cuidados intensivos para pacientes con síndrome cardiopulmonar por hantavirus, incluyendo los criterios para inicio de ECMO?